解讀：《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》第四期

為進(jìn)一步科學(xué)、規(guī)范做好新型冠狀病毒感染診療工作。白水新聞欄目繼續(xù)對(duì)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）進(jìn)行全文解讀。今天播出第四期。

(三)免疫治療。

1.糖皮質(zhì)激素。對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的重型和危重型病例，酌情短期內(nèi) (不超過10日)使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。

2.白細(xì)胞介素 6(IL-6)抑制劑:托珠單抗。對(duì)于重型危重型且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IL-6 水平明顯升高者可試用。用法:首次劑量4~8mg/kg,推薦劑量400mg，生理鹽水稀釋至100m1.輸注時(shí)間大于1小時(shí);首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用12小時(shí)后追加應(yīng)用 1次(劑量同前)，累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過 800mg。注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁用。

(四)抗凝治療。

用于具有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病情進(jìn)展較快的中型病例，以及重型和危重型病例，無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞事件時(shí)，按照相應(yīng)指南進(jìn)行治療。

(五)俯臥位治療。

具有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病情進(jìn)展較快的中型、重型和危重型病例，應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于 12小時(shí)。

(六)心理干預(yù)。

患者常存在緊張焦慮情緒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，必要時(shí)輔以藥物治療。

(七)重型、危重型支持治療。

1.治療原則:在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。

2.呼吸支持:

(1)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧

PaO?/FiO?低于300mmHg 的重型病例均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時(shí)間 (1~2小時(shí))密切觀察若呼吸窘迫和(或)低氧血癥無改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)或無創(chuàng)通氣(NIV)。

(2)經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣

PaO?/FiO?低于200mmHg應(yīng)給予經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)或無創(chuàng)通氣(NIV)。接受HFNC或NIV的患者，無禁忌證的情況下，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間每天應(yīng)大于12小時(shí)。

部分患者使用 HFNC或NIV 治療的失敗風(fēng)險(xiǎn)高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時(shí)間 (1~2小時(shí))治療后病情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大或吸氣努力過強(qiáng)等，往往提示 HFNC或 NIV 治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

(3)有創(chuàng)機(jī)械通氣

一般情況下，PaO?/FiO?低于150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強(qiáng)的患者，應(yīng)考慮氣管插管，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。但鑒于部分重型、危重型病例低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把PaO?/FiO?是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實(shí)時(shí)進(jìn)行評(píng)估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。

早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機(jī)械通氣治療是危重型病例重要的治療手段，應(yīng)實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。對(duì)于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機(jī)械通氣 FiO?高于 50%時(shí)，可采用肺復(fù)張治療，并根據(jù)肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張手法。應(yīng)注意部分新型冠狀病毒感染患者肺可復(fù)張性較差，應(yīng)避免過高的 PEEP 導(dǎo)致氣壓傷。

(4)氣道管理

加強(qiáng)氣道濕化，建議采用主動(dòng)加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果:建議使用密閉式吸痰，必要時(shí)氣管鏡吸痰;積極進(jìn)行氣道廓清治療，如振動(dòng)排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等;在氧合及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。

《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》